的关键，也是临床思维大赛的核心所在。

第一道大题还算中规中矩，是一个典型的肝硬化门静脉高压症的病例，要求给出诊断依据和治疗方案。

江河不假思索。

写下脾切除加贲门周围血管离断术。

这是08年国内最主流的术式。

最后一道，压轴题。

题目很长，足足占了半面纸。

【患者，男，58岁。突发上腹部剧痛3小时入院。既往有胆石症病史。查体：全腹压痛、反跳痛，肌紧张，以上腹部为重。血压80/50g，脉搏120次/分。实验室检查：血淀粉酶500u/l（oogyi法），白细胞20&215;109/l……】

【问题：1最可能的诊断是什么？2首选的辅助检查？3简述治疗原则。】

这道题是个坑。

很多学生看到胆石症病史、血淀粉酶升高、剧烈腹痛，绝对会第一时间诊断为重症急性胰腺炎。

如果这么写，这题就拿不到分了。

江河的敏锐的察觉到血压数值不对。

80/50g。

休克了。

单纯的胰腺炎，在发病3小时内，除非是爆发性坏死，否则很少会这么快出现如此严重的休克。

再看题目中隐藏的一个细节——巩膜黄染。

这是梗阻的表现。

再加上高热、腹痛、黄疸（隐性），以及血压下降。

这是典型的雷诺五联征的不完全表现。

真正的诊断应该是：急性梗阻性化脓性胆管炎（oc）。

胰腺炎只是继发的，或者说是伴随症状。

因为胆结石堵在了壶腹部，同时引起了胆道梗阻和胰液反流。

如果不解除梗阻，光按胰腺炎治，病人必死无疑。

这题考的是危重症时刻的决断力。

江河提笔写下：

【诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（oc），伴感染性休克；胆源性胰腺炎。】

【首选辅助检查：床边b超。】

【抗休克同时，行急诊胆道减压引流。】

【具体方案：若生命体征允许，首选急诊开腹，行胆总管切开减压+管引流术。】

写到这里，江河心里叹了口气。

要是放在十几年后，这种病人直接推去做急诊ercp+e取石就完了，甚至都不用开刀，微创解决。

但在08年，开大刀还是保命的底牌。

这个年代，技术还是太落后了……

写完最后一个字。

江河看了看时间。

19：45。

考试开始才过了四十分钟。

他重新检查了一遍名字和学号。

确认无误之后，把试卷整理好，扣在桌面上，起身。

正在巡考的王晓晴教授眉头一皱，快步走过来道：「这位同学，怎么了？要去洗手间？」

江河摇摇头，平静地说道：「老师，交卷。」

后排的李伟：「？」

他忍不住惊愕地擡头，看了眼江河。

交卷？

这才开

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